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„Diabetes-Therapie ohne Blutzucker-Selbstkontrolle ist wie Autofahren ohne Tacho“

Expertenkommentar von Prof. Oliver Schnell, Institut für Diabetesforschung (München)

Die Blutzucker-Selbstkontrolle (BZSK) gilt bei Diabetes Typ-1 als Therapie-Standard – bei Diabetes Typ-2 ohne Insulinbehandlung wird sie kontrovers diskutiert. Ob die Blutzuckerselbstmessung auch Typ-2-Diabetikern nützt, die nicht mit Insulin behandelt werden, wird derzeit vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)(1) geprüft. In der Öffentlichkeit wird diese Thematik gerade deshalb so intensiv diskutiert, weil sie nicht nur ein medizinisches Votum bedeutet, sondern auch mit gesundheitspolitischen und volkswirtschaftlichen Konsequenzen verbunden ist. Und da Diabetes mellitus weltweit eine der am weitesten verbreiteten chronischen Krankheiten ist, sind viele Menschen auch persönlich betroffen: Allein in Deutschland gab es im Jahr 2007 geschätzte 7,4 Millionen Patienten mit Diabetes, das entspricht rund 11,8 Prozent der deutschen Bevölkerung.(2) 1998 lag diese Zahl erst bei 3,7 Millionen und bis 2025 erwartet die International Diabetes Federation (IDF) sogar 8,1 Millionen Diabetiker in Deutschland. Dieser erwartete Anstieg um 8,7 Prozent ist vor allem durch die stark wachsende Zahl an Typ-2-Diabetikern zu erklären, die rund 90 Prozent aller diagnostizierten Fälle ausmachen.

Andere Länder, andere Möglichkeiten?
International ist die Blutzuckerselbstmessung auch für Typ-2-Diabetiker Standard im Diabetes- Management. Sowohl die IDF (3) als auch das National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)(4), das englische IQWiGÄquivalent, setzen sich in ihren globalen Leitlinien für die BZSK ein. Sie betonen, dass sie integraler Bestandteil des selbstbestimmten und prospektiven Diabetes-Managements sei und keinesfalls nur auf insulinbehandelte Patienten beschränkt sein sollte. In Deutschland wird genau diese Unterscheidung jedoch gemacht. Dabei wäre der Einsatz der BZSK bei Diabetes Typ-2 auch in Bezug auf das Gesundheitssystem von Vorteil, denn sie kann helfen, die teuren Folgeerkrankungen zu vermeiden und verursacht dabei vergleichsweise wenig Kosten (s. Abb. 1).

Behandlungskosten des Diabetes Typ-2 C. Weber et al.: „Cost of type 2 diabetes in Germany over 8 years“, Journal of Medical Economics, Vol. 9, 2006, 1–9.

 

Kommentar zu den Studien (6)

DINAMIC1 (2008) Ergebnis: Deutliche Verbesserung der Lebensqualität und der therapeutischen Resultate, zum Beispiel Senkung des HbA1c-Wertes. Bemerkung: RCT-Studie mit höchstem Evidenzgrad (Merge A).

ROSSO (2006) Ergebnis: Deutliche Senkung der Folgeerkrankungs- und Sterblichkeitsrate. Bemerkung: Erste große Studie mit über 3.200 Patienten unter Versorgungsbedingungen in der Praxis.

ESMON (2008) Ergebnis: Verschlechterung der Lebensqualität der Patienten und keine Verbesserung des HbA1c-Wertes. Bemerkung: Schwächen in den Protokollen und der statistischen Analyse, therapeutische Intervention nur aufgrund des HbA1c-Wertes.

DiGEM (2007) Ergebnis: Verschlechterung der Lebensqualität der Patienten und starker Kostenanstieg ohne erkennbaren Nutzen. Bemerkung: Normnaher HbA1c bereits zu Studienbeginn, Blutzuckerselbstmessung losgelöst von Therapie-Konsequenzen.

Neue Studie: Nutzen der Blutzucker- Selbstkontrolle mit höchster Evidenz
Die Frage nach dem Nutzen der Blutzuckerselbstmessung bei Diabetes Typ-2 wurde in verschiedenen Studien untersucht (s. Auswahl nächste Seite). An der internationalen RCT-Studie DINAMIC1 nahmen 610 Patienten im Alter zwischen 40 und 80 Jahren teil, die nur mit Tabletten oder Diät behandelt wurden. Ergebnis dieser Studie der höchsten Evidenzklasse: Auch bei Patienten, die nicht mit Insulin behandelt wurden, zeigte das strukturierte Messen deutliche Erfolge, zum Beispiel in Form eines niedrigeren HbA1c-Wertes. Schon vorher lieferten verschiedene epidemiologische Untersuchungen Hinweise auf den positiven Effekt der BZSK bei Menschen mit Diabetes Typ-2. Damit scheinen sie den Aussagen der ebenfalls mit großem Interesse verfolgten ESMON- und DiGEM-Studie zunächst zu widersprechen. Denn hier zeigte sich kein positiver Nutzen der Blutzuckerselbstmessung für Typ-2-Diabetiker. Methodische Mängel wie zum Beispiel starre Messschemata oder eine fehlende reaktive Therapieanpassung nach der Messung verhinderten jedoch, dass die Studienteilnehmer die gemessenen Blutzuckerwerte auch in konkrete Handlungskonsequenzen umsetzen konnten. Und gerade das ist essenziell für den Erfolg der Blutzuckerselbstmessung, wie die randomisiert kontrollierte DINAMIC1- Studie belegen konnte. Das heißt, die BZSK wirkt sich nur dann positiv aus, wenn sie in eine Handlungsstruktur eingebettet ist.(5)

Wichtiger Therapie-Dreischritt:    Messen – verstehen – handeln
Blutzuckermessen als Selbstzweck macht also keinen Sinn. Der Patient muss die angezeigten Werte verstehen und daraus konkrete Konsequenzen für sein Handeln ableiten können. Nur so stellt sich ein anhaltender Erfolg der BZSK ein (s. Schema unten). Denn ein Patient, der zeitnah die unmittelbaren Folgen seines Handelns vor Augen hat, lernt, wie sein Körper zum Beispiel auf Mahlzeiten und Bewegung reagiert und kann danach handeln. Und das motiviert, fördert die Therapietreue, sorgt für eine bessere Lebensqualität und hilft, Folgeerkrankungen zu vermeiden. Gerade bei Typ-2-Diabetikern ist das ein enormer Vorteil, da diese Diabetesform über Jahre symptomfrei verlaufen kann und die Betroffenen nur durch konkrete Erlebnisse ein Risikobewusstsein entwickeln können.

HbA1c-Wert – ein irreführender Parameter?
Der HbA1c galt lange als optimales Beurteilungskriterium für die Qualität der Stoffwechseleinstellung. Nach heutigem Kenntnisstand ist dieser Wert jedoch keineswegs der Weisheit letzter Schluss. Ein Patient mit starken Blutzuckerschwankungen und dadurch deutlich erhöhtem Risiko für Folgeerkrankungen kann einen ebenso niedrigen HbA1c haben wie ein Diabetiker mit nahezu normnahen Blutzuckerwerten (s. Abb. 2).

Im Grunde ist der HbA1c nichts anderes als ein Durchschnitt des Blutzuckerverlaufs der letzten drei Monate. Daher liefert dieser Wert nicht mehr als eine erste Orientierung, denn Rückschlüsse auf Hyper- und Hypoglykämien lässt er nicht zu. Die kontrollierte Selbstmessung ist heute also bislang die einzig praktikable Möglichkeit, um diese glykämische Variabilität sichtbar zu machen. Die Aufgabe: Gesundheitssystem langfristig vor dem Kollaps bewahren Zweifellos bringt das Messen um seiner selbst willen nichts. Nur wer strukturiert misst, daraus Konsequenzen für sein Verhalten ableitet und so seine Stoffwechselsituation kontinuierlich stabilisiert und verbessert, kann länger gesünder und leistungsfähig leben. Gleichzeitig bedeutet das eine deutliche Entlastung für das Gesundheitssystem: Denn wer chronisch Kranke in ihrer gesunden Lebensweise optimal unterstützt und so aufwändige Behandlungen von Folgeerkrankungen zu vermeiden hilft, kann vorausschauend planen und der erwarteten Kostenexplosion entgegensteuern.

1. IQWiG: „Urin- und Blutzuckerselbstmessung bei Diabetes mellitus Typ 2“,
   Berichtsplan (vorläufige Version), 07.08.2008.
2. IDF: „Diabetes Atlas“, 2006, 58-61.
3. IDF: „Global guideline for type 2 diabetes“, 2005.
4. NICE: „The management of type 2 diabetes“, Clinical Guideline 66, 2008.
5. Vgl. D. Klonoff: „New evidence demonstrates that selfmonitoring of blood glucose
   does not improve outcomes in type 2 diabetes – when this practice is not applied properly“,
   In: Journal of Diabetes Science and Technology, Vol. 2, Issue 3, May 2008, 342-348.
6. O. Schnell et al.: „Blutglukoseselbstkontrolle bei Typ-2-Diabetes – Optimierung der Studienprotokolle“,
   In: Diabetes, Stoffwechsel und Herz, Vol. 17, Issue 5, 2008.

Vorteile der strukturierten Blutzucker-Selbstkontrolle
für den Arzt	für den Patienten
Zuverlässige Grundlage für therapeutische Entscheidungen Stabile Stoffwechsellage durch verbesserte Blutzuckerwerte Besserer HbA1c und Kontrolle auch der postprandialen Werte Verbesserung des Arzt-Patienten- Verhältnisses Therapietreue und aktiverer Patient	Erkennen der Zusammenhänge von Ernährung, Bewegung und Blutzuckerwert Steigerung der Motivation für die Diabetes-Therapie Stärkung der Eigenverantwortung Steigerung der Lebensqualität durch bessere Werte und aktiverer Umgang mit dem Diabetes Stärkung des Risikobewusstseins
Folge: Vermeidung von Folgeerkrankungen, zum Beispiel an Augen, Nerven oder Nieren	Folge: Besseres Verständnis des eigenen Stoffwechsels und der therapeutischen Maßnahmen